涉及用药报销、家庭医生签约……上海出台医保赋能基层15条措施
9月26日，上海市医保局会同上海市卫生健康委、上海市中医药管理局联合发布《上海市医保进一步支持社区卫生服务能力提升的若干举措》，聚焦制约基层医疗高质量发展的裉节难题，按照“强基层、重功能、守健康、惠民生”的原则，在提升参保患者就医下沉动力、优化社区适宜技术价格管理、推动院际信息资源互联互通、提升家庭医生签约服务质量、合理加大医保支付倾斜力度等五方面，针对性出台医保赋能基层15条措施，推动上海市基层医疗机构提高防病治病和健康管理能力，为老百姓提供优质可及的基层医疗服务。
一是增强参保患者就医下沉动力。重点是通过医保的差异化待遇杠杆，引导患者首先在基层就诊。在社区门诊报销方面，落实国家和上海市职工医保门诊共济保障改革的相关要求，适度提高基层医疗机构的门急诊报销比例，在职职工社区门急诊报销比例提高到80%，部分退休人员提高到85%以上。在基层用药报销方面，进一步提高基层用药实际报销水平。在基层医疗机构配备使用的医保目录内的乙类药品（定额标准自负药品除外），参照甲类药品支付。集中带量采购药品的支付政策按照有关规定执行。在药店用药报销方面，实施定点药店纳入门诊统筹管理。对患者需要但社区尚未配备的药品，可由社区医生开具电子处方，患者到定点药店就近购买，享受与社区同等待遇。在就近大病治疗方面，扩大医保门诊大病定点资质。随着腹透等适宜技术在社区推广，考虑将相应大病定点资质放宽至社区，方便居民就近进行大病治疗。
二是优化社区适宜技术价格管理。重点是通过价格的引导作用，鼓励社区创新医疗技术和服务方式，从而提升社区医疗服务供给水平。在调整社区项目收费标准方面，在医疗服务价格项目动态调整时，优先向促进分级诊疗、体现基层医疗特色的医疗服务项目予以倾斜。为积极适应老龄化社会需要，支持社区按技术规范提供适宜的为老服务。
三是推动院际信息资源互联互通。重点是支持费用分割与信息赋能机制，增强双向转诊的实效性。在支持院际医技诊疗服务协作方面，鼓励社区卫生服务中心与上级医院通过协商合作为患者提供高质量医技诊疗服务，支持检查费用由医疗机构间协议分配。在提升医保信息赋能水平方面，依托家庭医生智能监控“三级平台”，在签约居民授权基础上，家庭医生团队可调阅相关医保数据信息及健康档案信息，提升全生命周期健康管理水平。同时，通过对签约居民就诊流向、频次、费用、代配药情况等异常指标的实时预警，提醒家庭医生进行管理与干预，促进家庭医生既管健康，又管费用，做实医保基金“守门人”。
四是提升家庭医生签约服务质量。重点是从家庭医生的积极性与能动性入手，提升签约服务的内涵质量。提高家庭医生签约服务费标准方面，在增加签约服务内容、提高服务质量的基础上，逐步提高家庭医生签约服务费标准。及时做好家庭医生签约服务费拨付，进一步激发社区卫生服务中心和家庭医生团队开展签约服务的积极性。强化家庭医生签约服务考核方面，配合卫生健康部门优化签约服务绩效考核指标体系，引导社区卫生服务中心和家庭医生团队做实、做细签约服务，扎实提升家庭医生签约服务质量。
五是合理加大医保支付倾斜力度。重点是通过医保支付的引导作用，提升基层医疗机构精细化运营能力。在总额预算支持方面，重点考虑就诊下沉、慢病管理等因素，医保总额预算继续向社区倾斜，会同相关部门完善“结余留用、合理超支分担”激励约束机制。在支付模式创新方面，探索建立符合社区特点的安宁疗护、康复护理等按床日付费的基层支付模式。探索紧密型城市医疗集团及医联体内按人头付费、打包付费等试点工作，引导基层医疗机构形成高效诊疗路径。
下一步，上海市医保局将会同相关部门，细化配套政策，及时做好政策解读、培训指导，推动各项措施落地见效，并继续持续关注市民需求，不断完善医保惠民便民举措，为老百姓提供更优质、更便利的基层医疗服务。
（总台记者 王殿甲 王磊）